Home
Form Pendaftaran
*Lengkapi Data Anda dengan data yang sebenarnya
Nomor Urut
:
Nama Pendaftar
:
*Harus diisi Sesuai tidak boleh Kosong
Tempat Lahir
:
*Harus diisi Sesuai tidak boleh Kosong
Tanggal Lahir
:
*Harus diisi Sesuai tidak boleh Kosong
NIK Sesuai KK
:
*Harus Sesuai tidak boleh ganda
Nomor Kartu Keluarga
:
*Harus diisi Sesuai tidak boleh Kosong
Agama
:
Islam
Hindu
Budha
Kristen
Protestan
Konghucu
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
Kewarganegaraan
:
WNI
WNA
*Harus diisi Sesuai tidak boleh Kosong
Alamat
:
*Harus diisi Sesuai tidak boleh Kosong
Asal Sekolah
:
*Harus diisi Sesuai tidak boleh Kosong
Nomor Ijazah
:
*Harus diisi Sesuai tidak boleh Kosong
Tahun Lulus
:
*Harus diisi Sesuai tidak boleh Kosong
Telphone/ HP
:
*Harus diisi Sesuai tidak boleh Kosong
E-mail
:
Nomor KPS
:
Nomor Telp/HP Ayah
:
Nomor Telp/HP Ibu
:
Nomor Telp/HP Saudara
:
*Catatan :
- Jika setelah klik simpan data tidak tercetak (Blank Putih) Maka cek kembali data anda
- Data Yang diinput Harus sesuai dengan ketentuan kami agar bisa terdaftar sebagai Calon Mahasiswa