Form Pendaftaran

*Lengkapi Data Anda dengan data yang sebenarnya

Nomor Urut :
Nama Pendaftar : *Harus diisi Sesuai tidak boleh Kosong
Tempat Lahir : *Harus diisi Sesuai tidak boleh Kosong
Tanggal Lahir : *Harus diisi Sesuai tidak boleh Kosong
NIK Sesuai KK : *Harus Sesuai tidak boleh ganda
Nomor Kartu Keluarga : *Harus diisi Sesuai tidak boleh Kosong
Agama :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Kewarganegaraan :
Alamat : *Harus diisi Sesuai tidak boleh Kosong
Asal Sekolah : *Harus diisi Sesuai tidak boleh Kosong
Nomor Ijazah : *Harus diisi Sesuai tidak boleh Kosong
Tahun Lulus : *Harus diisi Sesuai tidak boleh Kosong
Telphone/ HP : *Harus diisi Sesuai tidak boleh Kosong
E-mail :
Nomor KPS :
Foto : *Harus diisi Sesuai tidak boleh Kosong

*Catatan :

- Jika setelah klik simpan data tidak tercetak (Blank Putih) Maka cek kembali data anda
- Data Yang diinput Harus sesuai dengan ketentuan kami agar bisa terdaftar sebagai Calon Mahasiswa